Triggerpisteet- totta vai tarua?

Viime viikolla eräs asiakkaani, joka kärsi melkoisen kovista olkapääkivuista, tuli vastaanotolleni. Käsittelin manuaalisesti Pectoralis Major lihasta ja ollessani sormilla lähellä sen kiinnityskohtaa humeruksessa asiakas säpsähti ja tunsi todella voimakkaan ’sähköiskun’ ristiselässään. Joka kerta kun kosketin samasta kohdasta, tuli samanlainen reaktio. Myöhemmin salilla ollessani hierojaopiskelija etsi triggerpisteitä kaveriltaan kyynärvarsista. Iso mies irvisteli melkoisesti kun tyttö painoi sormilla mm.pronator tereksen triggerpistettä. Olen totta kai itsekin törmännyt näihin kipeisiin pisteisiin ja miettinyt, että mitä ne oikeasti ovat ja asiakkaatkin ovat niistä kyselleet. Koin velvollisuudekseni ottaa hieman selvää niistä.

Triggerpisteiksi kutsutaan usein lihaksissa olevia arkoja kohtia. Kun kipeää kohtaa painetaan kymmenestä sekunnista muutamaan minuuttiin niin kipu hellittää ja oireetkin voivat hävitä. Pisteet ovat kliinisesti koettuna aika mielenkiintoisia, ne heijastelevat milloin minnekin tai joskus kipu on vain paikallista.

Kuvankaappaus 2014-9-2 kello 21.34.45

Ensimmäiset havainnot triggerpisteistä tehtiin ilmeisesti jo 1800-luvun alussa kun brittiläinen lääkäri kuvaili nystyrämäisiä paksuuntumia, jotka olivat herkkiä kosketukselle ja kosketuksesta kipu heijastui lähialueille. Kuitenkin triggerpisteet tulivat suurempaan tietoisuuteen Lääkäri Janet Travelin avulla, joka nimesi pisteet juurikin triggerpisteiksi.

Travel määritteli triggerpisteet ärtyisiksi kohdiksi luurankolihaksissa tai sen peitinkalvossa. Kun pisteitä painetaan sormella ne heijastavat kipua, motorisisia toiminnanhäriöitä tai autonomisia ilmiöitä. Jokainen triggerpiste pitää sisällään sensorisen.motorisen ja autonomisen komponentin. Travel, Simons&Simons jaottelevat triggerpisteet latentteihin eli piileviin sekä aktiivisiin. Aktiivisen triggerpisteen neljä pääpiirrettä ovat palpoitava, ärtynyt piste lihaksessa, paikallinen kipu tässä pisteessä, heijastekipu painettaessa pisteestä ja kivun häviäminen pisteen painamisen jälkeen. Latenteista triggerpisteistä puuttuu kipu, mutta muut löydökset täsmäävät verrattuna aktiivisiin.

Kuvankaappaus 2014-8-31 kello 12.05.49

Patologiaa

Triggerpisteiden patologia on todella epäselvä. Triggerpisteiden ensimmäinen selittävä teoria on nimeltään ’energy crisis theory.’ Teorian mukaan kohdistettaessa lihakseen suurempia vaatimuksia (lisääntynyt neuraalinen kulku), mikro- tai makrotrauma johtaa se lisääntyneeseen calsiumin vapautumiseen ja sarkomerien lyhentymiseen. Sarkomerien lyhentyminen heikentää verenkiertoa, joka johtaa vähentyneeseen hapenkulkuun, jolloin solut eivät kykene tuottamaan tarpeeksi ATP:tä, jolloin lihas ei kykene rentoutumaan. Aineenvaihdunnan sivutuotteet akulumoituvat ja vaikuttavat kipuun herkistämällä sensorisia hermoja. 1986 tutkija Bengtsson totesi tutkimuksessaan, että korkean energisten fosfaattien määrä oli laskenut ja matalanergisten fosfaattien määrä noussut fibromyalgiaa sairastavilla henkilöillä triggerpisteiden puolella verrattuna ’ei-kipeälle’ puolelle. Tämä tukee ideaa metabolisten häiriöiden liittymisestä triggerpisteisiin, mutta toisaalta taas laktaatti ja pyruvaatti, jotka ovat anaerobisen metabolian sivutuotteita eivät olleet koholla triggerpisteiden seudulla, joten pelkästään metabolinen vaikutus näyttää epätodenäköiseltä. Histologisissa tutkimuksissa triggerpisteistä ei ole löydetty arpikudosta tai tulehdusta.

Kuvankaappaus 2014-9-2 kello 21.31.10

Motoristen päätelevyjen hypoteesi kulkee rintarinnan ’energiakriisiteorian’ kanssa. Teorian mukaan jokainen triggerpiste pitää sisällään tarkan lokin (loci), joka tuottaa tunnuksenomaista sähköistä aktiivisuutta. Nämä locit ovat sijoitettuna motoristen päätelevyjen alueelle eli kohtaan, jossa hermot ja lihas yhdistyvät. Tämä on todennettu muun muassa m.trapezius lihaksessa, jonka kaikki neljä triggerpisteet sijaitsevat accessory-hermon päätteissä. EMG-tutkimuksissa päätelevyjen sähköisen kohinan(noise) on ajateltu johtuvan lisääntyneestä asetyylikoliinin(ACh) vapautumisesta hermoterminaaleissa (nerve terminal). Pieni määrä aktiivisuutta motorisessa päätelevyssä ei riitä aiheuttamaan lihaksen supistumista, mutta se voi aiheuttaa muutamien supistuvien elementtien aktivoitumisen. Tätä EMG:llä mitattavaa päätelevy kohinaa kutsutaan myös nimellä spontaani sähköinen aktiivisuus. (SEA)

triggerpisteet

EMG-tutkimukset ovat sinällään ristiriidassa, sillä esimerkiksi Simonsin (1995) tutkimuksessa triggerpisteiden ympäriltä löydettiin päätelevykohinaa, mutta samankaltaista kohinaa löydettiin myös päätelevyistä, jotka sijaitsivat triggerpisteiden ulkopuolella. Kaneilla tehdyissä tutkimuksissa spontaani sähköinen aktiivisuus triggerpisteissä on vähentynyt, kun neula on pistetty kohteeseen. Tämä antaa viitteitä sähköisesti yliaktiivisuudesta, johon voimme vaikuttaa neuloilla. . Lisäksi triggerpisteiden neulottamisen on todettu siirtävän keskushermoston aktiivisuutta sympaattiselta puolelta parasympaattiselle puolelle, joka taas tarkoittaa hermoston rauhoittumista.

Triggerpisteisiin liittyy myös teoria pH:n järkkyneestä tasapainosta. Eräässä tutkimuksessa aktiivisten triggerpisteiden pH oli alle 5, joka on tarpeeksi alhainen ärsyttämään lihaksen nosiseptoreita. Joissakin tutkimuksissa on myös todettu, että H-refleksien amplitudi on korkeampi ja syttymistaajuus matalampi triggerpisteissä kuin ’ei-triggerpisteissä’. H-refleksillä tarkoitetaan keinotekoisesti ulkoisella sähkövirralla tuotettua refleksiä. Madaltunut H-refleksin syttyminen voi kertoa lihassukkuloiden herkistymisestä triggerpisteissä.

Muita triggerpisteisiin liittyviä hypoteettisia malleja ovat ’central modulation hypothesis’ , ’neurgenic hypothesis’, sekä suomalaisten Juhani Partasen, Tuuli Ojalan ja Jari Arokosken kehittämä ’neurophysiologic hypothesis’. Central modulation hypoteesissa a-motoneuronien jatkuva depolarisaatio johtaa triggerpisteiden syntymiseen. Neurogeenisessä hypoteesissa triggerpisteet ovat hermoperäisiä ilmentymiä ja syynä tähän on sentraalinen sensitisaatio ilmiö eli keskushermoston herkistyminen kipuärsykkeelle. Suomalaisten neurofysiologinen hypoteesi arvelee spontaanin sähköisen aktiivisuuden sijaitsevan motoristen päätelevyjen sijaan lihassukkuloiden intrafusaalisissa säikeissä ja kohoumat lihaksissa johtuvat lihassukkuloiden tulehduksesta.

Taut band eli kohouma lihaksessa.

Taut band eli kohouma lihaksessa.

Palpointi

Jos triggerpisteiden etiologia on hyvin epämääräinen, niin niiden palpointikaan ei ole ’selvää pässinlihaa’. Triggerpisteiden palpointi on tärkein osa niin etsimistä. Tutkijoiden mukaan tärkeimpiä havaintoja triggerpisteiden etsinnässä ovat kohoumat lihaksissa (taut band), paikallinen sensitiivisyys, kipu ja paikallinen nykäysvaste (local twitch response) Nykäysvaste on saatu aikaan jäniksillä tehdyissä tutkimuksissa jos triggerpisteeseen on saatu osuma todella tarkasti. Puolen sentin heitto osumassa ei aiheuta nykäisyä. Sinällään kriteerit ovat ihan hyviä, mutta tutkimuksissa ne ovat olleet varsin epätarkkoja Ensimmäisessä triggerpiste-etsinnän toistettavuutta koskevassa tutkimuksessa triggerpisteiden parhaatkaan asiantuntijat eivät onnistuneet pääsemään yhteisymmärrykseen triggerpisteiden sijainnista. Ongelmana on ollut tutkimusmenetelmien ja laitteiden puute, jolla triggerpisteiden olemassaolo voitaisiin todentaa. Viime vuosina on kehitelty lupaava laite nimeltään muscle pain detection device, jolla lihasta stimuloidaan sähköisesti ja laite tunnistaa kivuliaat lihakset ja erottaa triggerpistekivun muista kivun lähteistä.

Kuvankaappaus 2014-8-31 kello 11.50.06

Hoito 

Triggerpisteitä hoidetaan usein manuaalisesti käsin painamalla muutamasta kymmenestä sekunnista muutamaan minuuttiin. Myös neuloja ja injektioita on käytetty. Erilaiset elektroterapialaitteet kuten laserit tai ultraäänet ovat myös yleisesti käytettyjä, mutta niiden tehosta ei ole kovinkaan luotettavaa näyttöä. Yleisin kliininen triggerpisteiden hoito on varmastikin iskeeminen kompressio, jossa triggerpistettä painetaan melkoisen lujaa kunnes se löysää. Kuitenkaan kaikki asiantuntijat eivät suosittele iskeemistä kompressiota, vaan suosivat hellempää otetta. Tämä todennäköisesti saa hermostollisen rentoutumisen aikaan nopeammin.

acupuncture of back

Triggerpiste neuloitus.

Päätelmät

Triggerpisteiden hoito on usein tehokas toimenpide, jolla voidaan nopeasti lievittää kipua. Tieteellinen näyttö niiden takana on kuitenkin hieman hataraa ja todennäköisesti tulevaisuudessa uusia teorioita tulee esiin. Kuitenkin on syytä muistaa, ettei jokainen kipeä kohta ole kompressiota varten. Sain itselleni kerran muutamaksi päiväksi tunnottomat sormet painaessani kipeää kohtaa kyynärpäässä muutaman minuutin ajan. Virheistä oppii.. Triggerpisteiden hoitamisen lisäksi tulisi mielenkiinto kohdistaa niiden syntymekanismeihin. Jos tiettyyn lihakseen syntyy aina triggerpiste, ei se voi olla sattumaa… Triggerpisteet näyttävät risteävän faskiamanipulaatio- ja akupunktiopisteiden kanssa, joten näyttää varsin todennäköiseltä, että jotain kummaa näissä kohdissa tapahtuu. Jäämme mielenkiinnolla odottamaan.

Referenssit

Understanding the Vascular Environment of Myofascial Trigger Points using Ultrasonic Imaging and Computational Modeling. Siddhartha Sikdar, Member, IEEE, Robin Ortiz, Tadesse Gebreab, Lynn H. Gerber and Jay P. Shah

 

Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Hong-You Ge a,*, Ce ́sar Ferna ́ndez-de-las-Pen ̃as b, Pascal Madeleine a, Lars Arendt-Nielsen a

 

Reliability of Physical Examination for Diagnosis of Myofascial Trigger Points

A Systematic Review of the Literature .Nicholas Lucas, BSc, MHSc, MPainMed,*w Petra Macaskill, BA, MAppStat, PhD,w Les Irwig, MBBCH, PhD,w Robert Moran, BSc, MHSc,z
and Nikolai Bogduk, MBBS, PhD, MD, DScy

 

Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the ”myofascial pain” construct. Quintner JL1, Cohen ML.

 

A Systematic, Critical Review of Manual Palpation for Identifying Myofascial Trigger Points: Evidence and Clinical Significance

Corrie Myburgh, PhD, , Anders Holsgaard Larsen, PhD, Jan Hartvigsen, PhD

 

Myofascial Trigger Points.Elizabeth Demers Lavelle, MDa,William Lavelle, MDb,*, Howard S. Smith, MD, FACPa

 

A TRIGGER POINT IS NOT FORMATION OF FIBROCONNECTIVE TISSUE IN MUSCLES. R. Turchaninov, B. Prilutsky

 

Spectral analysis of heart rate variability during trigger point acupuncture. Kitagawa Y, Kimura K, Yoshida S.

 

Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache.Fernández-de-las-Peñas C1, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA.

 

Immediate effect of ischaemic compression and trigger point pressure release on neck pain and upper trapezius trigger points: A randomised controlled trial. Hugh Gemmell, , Peter Miller, Henrik Nordstrom

 

Ischemic compression block attenuates mechanical hyperalgesia evoked from latent myofascial trigger points. Wang YH1, Ding XL, Zhang Y, Chen J, Ge HY, Arendt-Nielsen L, Yue SW.

 

Triggerpoint dry needling: an evidence and clinical based approach. Jan Dommerholm, Ceasar Fernandez-de-las-Penas. 2013