Muistatko kun pyöräytit nilkkasi pelikentällä? Juoksujalkaa valmentajasi tai joku pelaajista toi jäätä ja nilkka käärittiin siteeseen ja nostettiin ylös. Nilkassa ei ollut murtumia, vaan vamman arveltiin olevan niin tyypillinen nilkan lateraalisten ligamenttien ’revähdys’, jonka aika ja lepo parantaisi. Valmentaja, fysioterapeutti tai lääkäri käski pitää kylmää useita kertoja päivässä, eikä alaraajalle saisi varata painoa. Minä ainakin muistan, elävästi. Seuraavassa tekstissä pureudun kylmän käyttöön, teemmekö oikeasti hallaa luonnolliselle paranemiselle?

Ice injury

haittaa vai hyötyä?

1970-luvun lopulla Amerikkalainen lääkäri Gabe Mirkin lanseerasi termin RICE (Rest, Ice Compression, Elevation), josta tuli vammojen hoidon kultainen keskitie. Suomessa sama menetelmä tuli tutuksi kolmena koona. Mitä pikimmin jäitä tuotiin niin sitä parempi. Harjoitusten jälkeen jään käyttö tuli tunnetuksi, jopa ennaltaehkäisevässä mielessä, jolloin esimerkiksi hyppääjän hieman kolottavaan polveen tuotiin hyppyharjoituksen jälkeen jääpussi pariksikymmeneksi minuutiksi. (Parikymmenen minuutin suositus ei ole sinällään perustunut mihinkään muuhun kuin urheilulääkäreiden 1980-luvulla antamiin raportteihin, jossa puolen tunnin kylmäpakkaus plvessa olisi aiheuttanut peroneuspareesin, jonka jälkeen suositukseksi valikoitui 20 minuutia. ) Tämän arveltiin tekevän hyvää, koska kylmä lievittää kipua ja kipuhan on pahasta, eikä kivussa ole kiva urheilla. Kylmän käytöstä tuli addiktio, jokaisen harjoituksen päätteeksi kylmä pussit täyttyivät jäällä ja kaikki oli hyvin. Vai oliko?

RICE

So last season?

Hyppääjille ja heittäjille diagnosoitiin tyypilliset polvien ja olkapäiden jänteiden tulehdustilat (esim hyppääjän polvi) ja koska oli tulehdus niin sinne ilman muuta kylmää. Jos jossain on tulta tai lämpöä niin sehän täytyy sammuttaa. Harmi, ettei tulehdusta esiinny kovinkaan monessa tapauksessa. Patellajänteen tendiniitti (-iitti tarkoittaa tulehdusta) onkin tendinopatia. Jänne ei ole tulehtunut vaan jänteessä vallitsee ’epäjärjestys’, johon lääke ei ole kylmä, sillä kylmä ei fasilitoi kollageenien muodostumista, joka on ratkaisu ongelmaan.   Ainoa kieli mitä solumme ymmärtävät on voima (force), kun kohdistamme voimaa kudoksiin ne vastaavat siihen. Patellajänne ei ymmärrä suomea, se ei ymmärrä ranskaa, se ymmärtää siihen kohdistettua voimaa. Tästä kiinnostuneille suosittelen perehtymään termiin mekanotransduktio. Kun kohdistamme kudokseen kylmää, se vastaa siihen hidastamalla metaboliaa hermojen johtumisnopeutta, mutta lievittäen myös kipua todennäköisesti vapauttamalla esimerkiksi nonadnrenaliinia. Kun mietimme paranemisprosessia, kudosta rikotaan ja se rakennetaan uudelleen. Mitä siihen tarvitaan? Aineenvaihduntaa. Kun hidastamme aineenvaihduntaan, kuinka ihmeessä se vaikuttaisi paranemiseen positiivisesti?

Kylmän käyttöä perustellaan tulehduksen ehkäisemisellä. Kun tulee kudosvaurio niin tulee tulehdus. Voiko joku oikeasti sanoa, että kudokseen tuleva tulehdus on elimistöltämme virhe ja se pitäisi estää? Tulehdus on ensimmäinen fysiologjnen prosessi, joka vaaditaan kudoksen korjautumiseen ja järjestäytymiseen, ilman sitä mitään ei tapahdu. Tulehdusreaktion tarkoituksen on houkutella paikalle fagosytoivia soluja, esim makrofageja joiden tehtävänä on kirjaimellisesti syödä kemiallisia aineita, jotta vaurioitunut kudos pääsee paranemaan. Makrofagit vapauttavat vaurioituneisiin kudoksiin insuliinin kaltaista hormonia (IGF-1), joka auttaa vaurioituneita kudoksia paranemaan. Kylmä estää kehoa vapauttamasta insuliinin kaltaista hormonia! Eli hidastaa ja estää kudosten paranemista! Hiirillä tehdyssä tutkimuksessa hiiret parantuivat nopeasti, jos keinotekoisesti barium kloridilla vaurioitetuissa kudoksissa oli runsaasti IGF-1 hormonia, kun taas geneettisesti manipuloidut hiiret, jotka eivät kyenneet tuottamaan IGF-1 hormonia, eivät parantuneet. Tämä vahvistaa insuliinin kaltaisen hormonin välttämättömyyttä paranemisprosessissa, joten miksi estäisimme sen vapautumisen kylmäpakkauksesella?

cartoon-macrophage-md

Makrofagi valmiina hyökkäykseen

Kylmän käyttöä on myös perusteltu lymfa- eli imunestekierron vilkastuttamisella, mikä ei pidä paikkaansa. Lymfakierto toimii sitä ympäröivien lihasten supistumisten avulla, luoden kompressiovoimia, joka pumppaa ylimääräisen nesteen takaisin verenkiertoon. Tämän vuoksi esimerkiksi nilkkojen pumppailut toimivat hyvin lymfakierron vilkastuttamiseen. Itse asiassa kylmä tappaa imunestekierron. Tämä todettiin jo vuonna 1986 tutkimuksessa, jossa kehonosaan kohdistettu kylmä lisäsi lymfasuonien läpäisevyyttä. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että neste valuu läpi lymfasuonien loukkaantuneelle alueelle lisäten paikallista turvotusta.

lympha lihaspumppu

RICE-protokollan ’isä’ Gabe Mirkin myönsi kuluneena vuonna olleensa väärässä ja vaihtoi näkökulmaansa siihen, että kylmän käyttö hidastaa paranemista. Olisiko meilläkin aika päivittää hoitoprotokollamme ajantasalle?

22 tutkimuksen meta-analyysi viime vuodelta rikkoi myös luuloja kylmän hyödyllisyydestä, sillä se ei löytänyt käytännössä yhtään todisteita sille, että kylmä+kompressio nopeuttaisi paranemista pelkkään kompressioon verrattuna. Kun laitamme kylmäpakkauksen vaurioituneeseen kohtaan, supistuvat verisuonet, joiden tehtävänä olisi kuljettaa parantavia soluja tulehduksen mukana. Verisuonet pysyvät supistuneena useita tunteja ja paraneminen viivästyy. Sitäkö haluamme?

Lepo ei ole myöskään uskottava vaihtoehto. Lepääminen ei stimuloi kudosten paranemista. Päinvastoin se aiheuttaa kudosten tuhoa. Tutkimukset osoittavat, että kudosten kuormittaminen ulkoisesti tai sisäisesti stimuloi geenien transkriptiota, proteogeneesia ja tyypin 1 kollageenin syntyä. Kun kehoomme syntyy solu, se ei tiedä minkä tyypin solu siitä tulee. Tämä alkuvaiheen solu on nimeltään kantasolu. Kantasolut pystyvät muuntautumaan kehomme halutuksi soluksi ja kuten aiemmin totesin solumme eivät puhua Suomea eikä Ranskaa vaan ne ymmärtävät siihen kohdistettua voimaa. Kun kuormitamme jännettä, se lähettää kehollemme viestin muuntaa progeniittori (kantasolu) tenosyytiksi, kun taas kuormitamme luuta, progeniittori muuttuu osteoblastiksi ja edelleen osteosyytiksi.

Johtopäätökset

Kaikki mikä ehkäisee tulehdusta viivyttää paranemista. Kortisonin tyyppiset lääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja kylmä. Kylmän käyttö urheiluvammojen hoidossa perustuu lähes täysin anekdootteihin vailla näyttöä.

Kylmä ei

  • Fasilitoi paranemista
  • Fasilitoi kollageenin uudelleen muodostumista
  • Vaikuta solujen kehittymiseen
  • Muodosta uutta kudosta
  • Lievitä turvotusta

Kylmä

  • Lievittää kipua
  • Supistaa verisuonia
  • Estää paranemista
  • Estää insuliinin kaltaisen hormonin vapautumista
  • Lisää turvotusta
  • Lisää imusuonten läpäisevyyttä.

Voimme hoitaa kipua akuuteissa tilanteissa kylmällä, mutta minkä hinnan maksamme siitä?

Jos pidit artikkelista niin jaa se esimerkiksi Facebookissa. Jos olet artikkelista saama tai eri mieltä niin kommentoi. 

[wpsocialite]

Referenssit

Tutkimusartikkelit

Akeson, W. et al. The Chemical Basis of Tissue Repair. Chapter 6 in Rehabilitation of the Injured Knee. Hunter, L., editor, 1984, St. Louis, MO: Mosby, pp 93-148.

Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. 2004. Journal Of Sportmedicine

Buckwalter, JA, and  Grodzinsky, AJ.  Loading of Healing one, Fibrous Tissue, and Muscle: Implications for Orthopedic Practice. Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons,1999.

Cottrell, and O’Connor, P. Effect of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs on Bone Healing. Pharmaceuticals, Vol 3, No 5, 2010.

Drez D, Faust DC, Evans JP. Cryotherapy and nerve palsy. American Journal of Sports Medicine. 1981; 9:256-257.

Ford, H. Physiology of Soft Tissue Healing. Chapter 4 in Rehabilitation of the Knee: A Problem Solving Approach by Bruce H. Greenfield, 1993, Philadelphia, PA, F.A: Davis Company, pp. 85-109

Gerstenfeld L, Thiede M, Seibert K, Mielke C, Phippard D, Svagr B, Cullinnane D, Einhorn T. Differential inhibition of fracture healing by non-selective and cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs. Journal of Orthopaedic Research.2003

Haiyan Lu, Danping Huang, Noah Saederup, Israel F. Charo, Richard M. Ransohoff and Lan Zhou. Macrophages recruited via CCR2 produce insulin-like growth factor-1 to repair acute skeletal muscle injury. 1 January 2011.

Ho SS, Illgen R, Meyer R, et al. Comparison of Various Icing Times in Decreasing Bone Metabolism and Blood Flow in the Knee. Am J Sports Med. 1995; 23(1): 74-76. doi: 10.1177/036354659502300112.

Malone T, Engelhardt D, Kirkpatrick J, Bassett F. Nerve injury in athletes caused by cryotherapy. J Athl Train. 1992; 27(3): 235–237.

Meeusen, R. The use of Cryotherapy in Sports Injuries. Sports Medicine. 1986.

Mirkin G. Why Ice Delays Recovery. March 16, 2014. http://drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html.

Nemet D, Meckel Y, Bar-Sela S, Zaldivar F, Cooper D, Eliakim A. Effect of local cold-pack application on systemic anabolic and inflammatory response to sprint-interval training: a prospective comparative trial. European Journal of Applied Physiology. November 2009, Volume 107, Issue 4, pp 411-417.

Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper’s knee). Journal of Physiotherapy. 2014.  60: 122–129.

Selkow, NM, Pritchard, K.  Cryotherapy for the 21st  century: updated recommendations, techniques, and outcomes. Nata 2013

Tidball JG, Wehling-Henricks M. Macrophages promote muscle membrane repair and muscle fibre growth and regeneration during modified muscle loading in mice in vivo. J Physiol. 2007

Tidball JG. Inflammatory processes in muscle injury and repair. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005

Tseng CY, Lee JP, Tsai YS, Lee SD, Kao CL, Liu TC, Lai C, Harris MB, Kuo CH. Topical cooling (icing) delays recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. J Strength Cond Res. 2013;27(5):1354-61. doi: 10.1519/JSC.0b013e318267a22c

Van den Bekerom M, Struijs P, Blankevoort L, Welling L, Van Dijk C, Kerkhoffs G. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults. J Athl Train. 2012; 47(4): 435–443.

Blogit

Stone, Joshua. Rice: end of an ice age. http://stoneathleticmedicine.com/2014/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

Stone, Joshua: Ice: overused modality.  http://stoneathleticmedicine.com/2013/07/ice-worthless-and-overused-exercise-worthy-and-underused

Stone, Joshua. Icing injuries: Are we evidence based? http://stoneathleticmedicine.com/2014/09/icing-injuries-are-we-evidence-based

Hauser, Ross. Rice, Why we do not recommend it.  http://www.caringmedical.com/sports-injuries/rice-why-we-do-not-recommend-it/

Mirkin, Gabe. Why Ice delays Recovery. http://drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

Kirjat

Reinl Gary. Starret Kelly. 2013. Iced! The illusionary treatment option.